Ubezpieczyciel odmówił wypłaty odszkodowania na wypadek wystąpienia poważnego zachorowania określonego w OWU (ostra terminowa/schyłkowa niewydolność oddechowa) wskazując, że choć u ubezpieczonego wystąpił ww. stan to jednak nie miał charakteru przewlekłego. W OWU nie zdefiniowano pojęcia „przewlekła”.
W procesie pełnomocnik powoda argumentował, że brak zdefiniowania przez ubezpieczyciela określenia „przewlekła” powodowało, że ubezpieczyciel, niezależnie od stanu zdrowia ubezpieczonego, miał swobodę w uznaniu czy stwierdzona choroba wpisuje się w określoną w OWU definicję schyłkowej niewydolności oddechowej. A ta okoliczność ma o tyle istotne znacznie, że uzależnia uznanie czy doszło do zdarzenia wywołującego konieczność spełnienia świadczenia wyłącznie od decyzji ubezpieczyciela, nie poddając się jakiejkolwiek obiektywnej weryfikacji.
Także z przeprowadzonej opinii biegłego wynikało, że nie ma ścisłej definicji przewlekłej niewydolności oddechowej, niemniej przyjmuje się, że dotyczy ona stanu utrzymującej się niewydolności częściowej lub całkowitej ponad 6 miesięcy. Jednak to pojęcie elastyczne i trudno definiować je wyłącznie czasem trwania.
W obliczu powyższego Sąd II instancji stwierdził, że Sąd Rejonowy prawidłowo uznał zapis OWU za abuzywny, a co za tym idzie niewiążący konsumenta. Zatem skoro postanowienie w tym zakresie nie wiązało powoda, a jak stwierdził biegły, powód był w stanie terminalnej/schyłkowej niewydolności oddechowej, doszło do zdarzenia o jakim mowa w katalogu poważnych zachorowań, uzasadniającego wypłatę przez ubezpieczyciela świadczenia w kwocie 15.000 zł.
Sąd Okręgowy w Olsztynie IX Ca 915/23
Sprawę prowadzili Marcin Ignatowski oraz Ania Ignatowska